สวัสดีครับ ยินดีต้อนรับสู่ Human sees design วันนี้ก็มาพูดถึงเรื่อง Human Error หรือ ความผิดพลาดของมนุษย์ อะไรบ้างครับที่เป็นความผิดพลาดของมนุษย์แล้ว แล้วเรามีวิธีการป้องกันอย่างไรไม่ไห้เกิดความผิดพลาด ในเมืองไทยเคยมีหนังฉายเรื่อง ATM เออรัก เออเร่อ โดเยเต๋อและไอช์นะครับ ที่เครื่องเอทีเอ็มผิดปกติจ่ายเงินเกินกว่าปกติ อันนี้ถามว่าเป็นความผิดพลาดของตู้เอทีเอ็มหรือความผิดพลาดของพนักงานที่ตั้งโปรแกรมการจ่ายเงิน

 กลับมาที่เรื่องเลยครับว่าความผิดพลาดเกิดจากอะไร ที่หลักๆ ก็คือ การละเลยความปลอดภัย ความเหนื่อย การทำงานที่ไม่มีสติกำกับ การทำงานหลายอย่างในเวลาเดียวกัน การทำงานแบบเร็วเกินไป และขาดฝึกการอบรม เคยสังเกตไหมตอนช่วงเช้า Rush hours จะมีปริมาณรถชนกันบนถนนในกรุงเทพค่อนข้างมาก นั่นเป็นเพราะทุกคนรีบเร่ง และขาดสติในการมองรถด้านหน้าหรือข้างๆ

เจ้าของทฤษฎีที่โด่งดังนี่ก็มี James Reason (1990) เขาได้ให้คำนิยามคำว่า Human error ว่า เป็นคำเฉพาะที่แสดงถึงการงางแผนลำดับของสมองหรือกิจกรรมทางกายภาพที่ผิดพลาดจากสิ่งผลลัพธ์ของเจตนาที่จะทำ ได้เขียนหนังสือ เขาได้แบ่ง Error ออกเป็นประเภทต่างๆ ได้สองประเภทคือ 

  1. การกระทำที่ไม่เจตนา inattention ซึ่งส่วนใหญ่ก็เกิดจากงานที่ใช้ทักษะมากหรือเราเรียกว่า Skill based performance

อันแรกที่จะพูดถึงคือ Lapses ที่ความเผอเลอที่เกิดจากความจำขณะใช้งานในสมอง  เช่น เคยไหมครับที่เราจะเดินไปหยิบน้ำส้มในตู้เย็นแล้วปรากฎว่าพอถึงหน้าตู้เย็นเสร็จเราก็ลืม การลืมบัตรเอทีเอ็มไว้ในตู้หลังจากถอนเงิน การลืมบัตรประชาชนไว้ในเครื่องถ่ายเอกสาร

อันที่สองคือ Slips เกิดจากความผิดพลาดขณะทำงานของความจำของทักษะที่ใช้ร่างกาย  ร่างกายเราสามารถจำทักษะของการกระทำได้ เช่น เราขี่จักรยานแล้วปั่นผิดขา หรือเราเข้าเกียร์รถยนต์ผิดแทนที่จะขับไปด้านหน้ากลับถอยหลัง. 

2.การกระทำที่เจตนา attention ที่เกี่ยวกับการตัดสินใจการแก้ปัญหา หรือเราเรียนกว่า Knowledge Based Performance ซึ่งก็แบ่งเป็น

Knowledge based mistake คือ ความผิดพลาดจากความไม่รู้ ซึ่งก็เกิดจากความจำต่างๆที่เป็นข้อเท็จจริง หรือเหตุการณ์ที่เรียกว่า declarative memory  รวมถึงการตัดสินใจ การวินิจฉัย เช่น แพทย์ตัดสินใจในการรักษาโรคที่ไม่เคยเกิดมาก่อน หรือ นักธุรกิจตัดสินใจผิดพลาดในการลงทุน ความผิดพลาดส่วนใหญ่เกิดขึ้นวางแผน ในส่วนของ Knowledge based mistake บางครั้งก็เกี่ยวข้องกับ อคติในการตัดสินใจ  การมีความเชื่อมั่นมากไป การคิดมากเกินไป ความผิดพลาดแบบนี้จะมีโอกาสเกิด 1 ใน 200 งาน  ตัวอย่างความผิดพลาดที่เคยเกิดแล้วสาหัสสากันก็คือ โรงงานปฏิกริยานิวเคลีย์ เชอร์เนอร์บิวเมื่อปี 1986

Rule based mistake ความผิดพลาดที่เกิดจาการประยุกต์ใช้กฎผิด เช่น การฝ่าฝืนจราจร ซึ่งกฎเกณฑ์ก็คือ ถ้าไฟแดงให้หยุด ไฟเขียวให้ไป ไฟเหลืองให้เตรียมหยุดหรือไป ส่วนนี้จะใช้ IF..THEN เช่น การเบรคอย่างแรงบนถนนที่มีน้ำแข็งหรือน้ำมัน รถจะหมุน นั่นหมายถึงเราใช้การเบรคแบบปรกติกับสภาวะพิเศษไม่ได้ โอกาสเกิดความผิดพลาดคือ 1 ใน 2000 งาน ตัวอย่างอุบัติเหตุร้ายแรงที่เกิดจาก Rule based เช่น สายการบิน British Midland flight 92 ที่นักบินใช้กฎเกณฑ์เครื่องบินลำเก่ามาวินิจฉัยเครื่องบินลำใหม่เพราะเชื่อว่าเชื้่อเพลิงไหม้อยู่ทางขวาแทนที่จะอยู่ทางซ้ายของปีกเครื่องบิน

Violation คือ ความผิดพลาดเพราฝ่าฝืน เช่น สูบบุหรี่ในสถานที่เติมน้ำมัน  การขับรถมอเตอร์ไซด์บนถนนที่ใช้ความเร็ว หรือขับขึ้นทางด่วน การขับมอเตอร์ไซด์บนทางเท้า การแซงคิวไม่ต่อแถวกัน

คำถามอีกคำถามหนึ่งที่ว่าเราสามารถกำจัด Human Error ได้หรือเปล่า คำตอบก็คือไม่ได้ Alexander Pope กล่าวว่า To err is human หมายความว่า ความผิดพลาดนี่แหละเป็นมนุษย์

ตราบใดที่มนุษย์ยังเป็นคนตัดสินใจและแก้ไขปัญหา ดังนั้นจึงไม่มีทางที่หมดความผิดพลาดลงได้ 

แต่ว่าเรามีสิทธิลดความผิดพลาดลงไปได้ ส่วนเราอาจจะมีคำถามที่ว่าจะป้องกันความผิดพลาดอย่างไร Reson ได้เสนอ Swiss chees model หรือ เนยแข็งสวิส บางเหตุการณ์ยังไม่ทำให้เกิดอุบัติเหตุเกิดขึ้นทันทีก็จะเรียกว่า Lantent failture ส่วนที่เกิดขึ้นทันทีก็เรียกว่า Active เขาเลยคิดถึงรูของเนยแข็งที่ว่าอุบัติเหตุถ้ามันสามารถรอดผ่านรูจนมาถึงจุดสุดท้ายได้ก็จะเป็น Active แต่ถ้ายังผ่านแผ่นเนยแข็งที่ 1 มาอันที่ 2 แล้วยังไม่เป็นอะไรก็จะเป็น Latent แต่ถ้าลอดมาได้เรื่อยๆ ก็สามารถเกิดอุบัติเหตุได้ เพราะฉะนั้นเราจะป้องกันความผิดพลาดเราจะต้องมีการบริหารจัดการระดับองค์กร  การดูแลรักษา และ การออกแบบ 

Tips ในการป้องกัน Human Error

  1. ถ้าเป็นบริษัทก็อาจจะจ้างที่ปรึกษามาดูแล บริษัทพวกนี้ก็จะเตรียมเกครื่องมือและการป้องกันที่จะเกิดขึ้น
  2. พัฒนากฎแห่งความปลอดภัย  ยกตัวอย่างที่โรงงานญี่ปุ่นก็จะตีเส้นให้คนเดินหรือเครื่องจักรเดินแยกออกจากกัน
  3. การฝึกอบรม เช่น การฝึกซ้อมหนีไฟก็เป็นหนึ่งในการป้องกันความผิดพลาด การอบรมอาจจะต้องทำอย่างต่อเนื่อง ไม่ใช่สำหรับพนักงานใหม่เท่านั้น
  4. เพิ่มการสื่อสาร เช่น การพูดคุยกันให้มากขึ้นเมื่อมีคนสังเกตถึงอันตรายที่จะเกิดขึ้น ยกตัวอย่างที่คอนโดผมเขาจะมีทีมสอดส่องดูว่ามีอะไรที่ไม่ปลอดภัย เช่น น้ำฝนรั่วตรงใกล้หลอดไฟ
  5. การทำ checklist ตัวตาก่อนการทำงาน จะเห็นว่านักบินจะมี checklist ว่าต้องเปิด operation อะไรก่อนหน้าหลังเพื่อไม่ให้เกิดความเผลอลืม

ในอนาคตจะเชื่อว่าปัญญาประดิษฐ์ น่าจะมาช่วยลด Human Error ได้ด้วยถ้า A.I. ตัดสินใจถูก เช่น การขับรถหรือมอเตอร์ไซด์ให้คนก็จะลดอุบัติเหตุได้ เพราะ ปัญญาประดิษฐ์จะไม่ทำผิดกฎจราจร และสามารถคำนวณเรื่องสภาพแวดล้อมได้อย่างแม่นยำ

อ้าวหละครับ ผมจะสรุปว่าความผิดพลาดมีอะไรบ้างดังนี้นะครับ

  1. เราแบ่งความผิดพลาดเป็นสองอย่างใหญ่ๆ คือ Skill base และ Knowledge based 
  2. Skill based จะแบ่งออกเป็นสองอย่าง คือ Slip และ Lapse ตัว Slip จะเกิดจากการใช้ทักษะทางกาย เช่น การขี่จักรยานด้วยเท้าผิดพลาด การเข้าเกียร์ผิด ในขณะที่ Lapse จะเป็นความผิดพลาดเพราะการหลงลืม เช่น การลืมของ การหยิบผิด
  3. Knowledge base แบ่งออกเป็นสามอย่างคือ Knowledge based Mistake คือ ความผิดพลาดจากการตัดสินใจ เช่น วินิจฉัยโรคผิด ส่วน Rule base mistake เกิดจากความผิดพลาด Violation คือการฝ่าฝืนกฎ 
  4. Latent failure คือความผิดพลาดที่ซ่อนแร้น รอเพื่อที่จะเกิดอุบัติเหตุ ส่วน Active failure คือ เกิดขึ้นทันที